Memasyarakatkan Asuransi di Indonesia

Sengketa Asuransi Jiwa 2

Duduk permasalahannya
Sebuah polis asuransi jiwa dengan manfaat antara lain: Kematian normal dibayarkan Rp. 150 juta, Kematian akibat kecelakaan sebesar Rp. 300 juta ditambah dengan dana investasi yang terbentuk. Jika hidup sampai dengan akhir kontrak maka semua dana investasi yang terbentuk akan dibayarkan juga. Masa pertanggungan 99 tahun dimulai tanggal 10 September 2006 dengan premi sebesar Rp.8.154.000.- per tahun di bayar selama 5 tahun.

Semua syarat-syarat penutupan asuransi, seperti Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ), pemeriksaan kesehatan oleh dokter/klinik/laboratorium yang ditunjuk Penanggung telah dipenuhi Tertanggung.

Pada saat polis baru berjalan 13 bulan 9 hari Tertanggung meninggal dunia di rumah dengan tidak sempat dibawa ke dokter sebelumnya. Jenazah kemudian dikremasikan di Krematorium Nirwana, Bekasi.

Tuntutan Ahli Waris
Ahli waris menuntut Penanggung membayar manfaat polis sebesar Rp.150.000.000 dengan sebelumnya memenuhi syarat-syarat pengajuan klaim yang telah ditetapkan Penanggung seperti yang diatur dalam Ketentuan Umum polis pasal 11 ayat 1.2.

Tanggapan Penanggung
Penanggung menolak membayar klaim dengan alasan, setelah dilakukan penelitian oleh Penanggung diketahui bahwa pada saat pangajuan SPAJ telah terjadi misrepresentasi yang bersifat material. Hal ini didasarkan pada pasal 251 KUHD serta pasal yang terkait dalam polis.

Mediasi
Dalam proses mediasi para pihak mengemukakan alasan-alasan mereka sbb :

Ahli Waris menyatakan bahwa:

  1. SPAJ diisi oleh Agen Penanggung sendiri dan calon Tertanggung hanya menandatanganinya saja.
  2. Dari hasil pemeriksaan kesehatan yang diminta oleh Penanggung terhadap calon Tertanggung menunjukkan hasil yang normal, oleh karenanya polis telah diterbitkan dengan kondisi standard borderline.
  3. Ia tidak dapat menerima bahwa dalam proses pengajuan SPAJ kesalahan ditimpakan sepenuhnya (100%) kepada Calon Tertanggung/ Pemegang polis karena Penanggung juga telah melakukan kesalahan dengan tidak meminta informasi secara lengkap kepada calon Tertanggung.
  4. Ia bersedia untuk menerima pembayaran manfaat kurang dari jumlah uang perrtanggugungan polis (50%)

Penanggung menyatakan bahwa :

  1. Dari hasil penelitian yang mereka lakukan didapatkan fakta bahwa Tertanggung sebelum masuk asuransi pernah dirawat/konsultasi ke :
    -RS Siloam, Lippo Karawaci tanggal 10 Desember 2004 dengan diagnosa acute hydrocephalus dan dilakukan CP-Shunt
    -RS Siloam, Lippo Karawaci tanggal 27 April 2005 dengan diagnosa bronshiectasis
    -RS Medistra, Jakarta dirawat tanggal 12 29 Maret 2006 dengan diagnosa brocchopnemonia duplex diserta retentio sputum
    -Kesemua pemeriksaan dan perawatan ini tidak diungkapkan di dalam SPAJ.
  2. Penyakit-penyakit tsb tidak dapat dideteksi oleh tipe pemeriksaan yang telah dipersyaratkan Penanggung tetapi hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan khusus seandainya Tertanggung telah mengungkapkannya.
  3. Berdasarkan hal-hal tsb, Penanggung berkesimpulan bahwa Tertanggung telah terbukti beriktikad tidak baik dan melakukan misrepresentasi (non disclosure of facts).
  4. Dengan terbuktinya misrepresentasi tsb, Penanggung telah melakukan reunderwriting (seleksi ulang penerimaan asuransi) untuk menentukan materialitasnya misrepresentasi. Hasilnya ialah apabila fakta perawatan tsb diketahui sebelumnya oleh Penanggung niscaya pertanggungan telah tidak diterbitkan dengan syarat-syarat yang sama. Dengan demikian telah terbukti bahwa misrepresentasi yang telah terjadi bersifat material.
  5. berdasarkan fakta tsb dan pasal 251 KUHD, Ketentuan Umum polis pasal 2 ayat 3, SPJ bagian G, Penanggung menolak klaim yang diajukan Ahli Waris.

Karena tidak tercapai kesepakatan dalam proses mediasi, maka para pihak sepakat untuk meneruskan kasus ini ke jenjang Ajudikasi.

Ajudikasi
Majelis Ajudikasi setelah mempertibangkan semua fakta yang ada menetapkan bahwa :

1. Keputusan Penanggung menolak klaim Ahli Waris telah benar.
2. Premi pertanggungan sebesar Rp.8.154.000 yang telah dibayar Tertanggung dikembalikan Penanggung kepada Ahli Waris.

Pembelajaran
Calon Tertanggung:

  1. Bacalah dan tulislah sendiri jawaban aplikasi (SPAJ) dengan jujur dan benar sesuai kenyataan dan fakta yang ada.
  2. Walaupun Agen asuransi yang mengisi jawaban aplikasi (SPAJ), bacalah dan pastikan jawabannya benar sesuai kenyataan, sebab sebagai penandatangan anda bertanggung jawab atas kebenaran semua data dan informasi yang disampaikan dalam SPAJ.
  3. Ikuti dan penuhi semua permintaan perusahaan asuransi berkaitan dengan kelengkapan data dan informasi atas polis yang dibeli seperti Medical Check Up dan surat-surat lainnya yang diperlukan untuk itu.

Penanggung :

  1. Manager unit (atasan agen) sebagai investigator tutupan baru, dalam memeriksakan kesehatan calon tertanggung, wajib menemani calon Tertanggung guna meyakinkan apakah benar-benar calon Tertanggung yang dicek kesehatannya. Pada umumnya petugas pengecek kesehatan tidak memeriksa identitas orang yang diperiksa kesehatannya.
  2. Setiap agen asuransi wajib memiliki Lisensi Keagenan Asuransi
  3. Semua agen harus dilatih secara berkesinambungan.
  4. Jika agen telah berhasil melakukan penjualan, maka atasan agen (Manajer Unit) dianjurkan melakukan investigasi untuk meyakini kebenaran data dan informasi yang diterima. Jika perlu langsung menemui Calon Tertanggung tersebut, artinya atasan Agen harus turut bertanggung jawab atas pekerjaan anak buahnya.
  5. Dianjurkan agar Penanggung senantiasa membuat surat pemberitahuan pada saat mengirimkan polis kepada Tertanggung agar ia membaca isi polis dengan saksama dan menghubungi Penanggung bila ada hal-hal yang tidak sesuai dengan keinginannya. Jika dalam waktu 14 hari sejak polis diterima, tidak ada keberatan dari Tertanggung maka Tertanggung dianggap telah menyetujui semua isi polis tsb.

Sumber: http://www.bmai.or.id

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: