Memasyarakatkan Asuransi di Indonesia

Archive for the ‘Berita Terbaru’ Category

BMAI (Badan Media Asuransi Indonesia)

Banyak yang mengira kami adalah BMAI, untuk meluruskan hal tersebut berikut artikel yang kami kutip dari official website BMAI (Badan Mediasi Asuransi Indonesia).

—————————-

Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI)
Badan Mediasi Asuransi Indonesia adalah lembaga independent dan imparsial yang memberikan pelayanan untuk penyelesaian perselisihan antara Perusahaan Asuransi dengan Tertanggung .

Pendirian BMAI digagas oleh Pemerintah dan semua Asosiasi Perusahaan Perasuransi Indonesia (FAPI) yaitu Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI), Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) dan Asosiasi Asuransi Sosial Indonesia (AAJSI) dengan tujuan untuk dapat memberikan pelayanan yang lebih professional dan transparan yang berbasis pada kepuasan dan perlindungan serta penegakkan hak-hak pelanggan. BMAI secara resmi didirikan pada tanggal 12 Mei 2006 dan mulai beroperasi mulai tanggal 30 September 2006.

Manfaat BMAI
BMAI adalah lembaga one-stop-service yang mudah diakses oleh semua masyarakat Tertanggung untuk penyelesaian perselisihan dan memberikan solusi yang mudah bagi Tertanggung yang tidak mampu untuk menyelesaiakan suatu perkara melalui pengadilan atau tidak mampu membayar biaya bantuan hukum yang mahal. BMAI mempunyai staff yang sudah berpengalaman dalam bidang perasuransi dan peraturan serta perundangan yang berlaku.

Lembaga independen dan imparsial
BMAI dibentuk dengan tujuan untuk memberikan representasi yang seimbang antara Tertanggung dengan dengan Perusahaan Asuransi. Dewan Pengawas BMAI terdiri dari tokoh-tokoh-tokoh terkemuka baik dalam bidang hukum maupun bidang perasuransian untuk menjamin agar BMAI bertindak independen, adil, mudah diakses dan transparan.

Kapan Anda sebaiknya datang ke BMAI?
Anda disarankan untuk menghubungi BMAI bila anda menghadapi perselisihan dengan perusahaan asuransi anda dan anda tidak dapat mencapai suatu penyelesaian atas perselisihan tersebut sesuai dengan yang anda harapkan.

Proses Penyelesaian Perselisihan oleh BMAI
Proses penyelesaian perselisihan oleh BMAI terdiri dari Mediasi (Tahap 1) dan Ajudikasi (Tahap 2).

Tahap 1: Mediasi
Laporan Keluhan yang diterima oleh BMAI akan ditangani oleh Case Manager. Case Manager akan berusaha untuk mengupayakan agar Tertanggung dan Perusahaan Asuransi dapat mencapai suatu penyelesaian secara damai dan adil bagi kedua belah pihak. Dalam kasus perselisihan yang umum, Case Manager akan bertindak sebagai mediator antara kedua belah pihak.

Tahap 2: Ajudikasi
Bila perselisihan tidak dapat diselesaikan melalui mediasi, kasus perselisihan akan dibawa ke tingkat ajudikasi untuk diputuskan oleh Ajudikator atau Penal Ajudikator yang ditunjuk oleh BMAI.

Cara Mengajukan Kasus Perselisihan
Tertanggung yang menghadapi perselisihan yang tidak dapat diselesaikan langsung dengan Perusahaan Asuransi dapat menyampaikan keluhan kepada BMAI tanpa dipungut biaya baik langsung datang sendiri atau melalui fax, pos atau email.

Case Manager akan memproses kasus klaim yang diterima. Bila kasus klaim berada dalam yurisdiksi BMAI, Case Manager akan menghubungi Perusahaan Asuransi terkait dan memfasilitasi suatu penyelesian perselisihan melalui proses penanganan kasus dan mediasi. Tertanggung dibebaskan dari semua biaya untuk pelayanan ini.

Bila penyelesaian tidak dapat dicapai, Tertanggung dapat memilih untuk melanjutkan proses penyelesaian ke tingkat Ajudikasi dan BMAI akan menunjuk seorang Ajudikator atau Panel Ajudikator sesuai dengan keadaan. Untuk tingkat ini Tertanggung dan Perusahaan Asuransi mungkin akan diminta untuk membayar sejumlah biaya administrasi yang akan diputuskan oleh Ajudikator atau Panel Ajudikator.

BADAN MEDIASI ASURANSI INDONESIA 
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. B-9 Menara Duta lantai 7 Wing A
Jakarta Selatan 12910 Indonesia
Phone: 021 – 527 4145
Fax: 021 – 527 4146
 Email: info@bmai.or.id
http://www.bmai.or.id

———————————————-

Semoga dapat bermanfaat, dan kelanjutan dari blog ini kami teruskan updatenya melalui website :

http://www.media-asuransi.com -> Kami adalah Agen Asuransi Kerugian / Umum (General Insurance), berlisensi dan terdaftar, berlokasi di Bali – Indonesia.

Advertisements

PAKET ASURANSI PROPERTY ALL RISKS UNTUK USAHA dan BISNIS DAN ASSET ANDA

PROPERTY ALL RISK INSURANCE Jenis Usaha:

  • Apotik
  • SPBU, Gas Station
  • Gudang Pribadi
  • Hotel, Resort, Villa
  • Klinik dan Tempat Praktek Dokter
  • Pusat Kebugaran, Fitness Center
  • Restaurant, Cafe, BAR, Night Club
  • Salon Kecantikan, Spa
  • Sekolah, Tempat Kursus, Lembaga Pendidikan, Kampus
  • Showroom Kendaraan
  • Toko, Ruko, Factory Outlet, Distro
  • Warnet / Game Online
  • Dan obyek resiko lainnya

Resiko yang Dijamin:

  • Kebakaran, Petir, Ledakan, Kejatuhan Pesawat Terbang, dan Asap
  • Kerusuhan, Pemogokan, Perbuatan Jahat, dan Huru-hara
  • Angin Topan, Badai, Banjir, dan Kerusakan Akibat Air
  • Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, dan Tsunami
  • Tanah Longsor dan Pergerakan Tanah
  • Perampokan
  • Tertabrak Kendaraan

Jaminan Tambahan Tambahan:

  • Biaya Arsitek dan Konsultan
  • Biaya Pembersihan Puing
  • Biaya Pemadam Kebakaran
  • dan banyak benefit tambahan lainnya

Harta Benda yang dapat Dipertanggungkan: Bangunan, Mesin-Mesin, Perlengkapan, Peralatan dan Barang Dagangan, Stock Barang Dagangan

Sengketa Asuransi Jiwa 2

Duduk permasalahannya
Sebuah polis asuransi jiwa dengan manfaat antara lain: Kematian normal dibayarkan Rp. 150 juta, Kematian akibat kecelakaan sebesar Rp. 300 juta ditambah dengan dana investasi yang terbentuk. Jika hidup sampai dengan akhir kontrak maka semua dana investasi yang terbentuk akan dibayarkan juga. Masa pertanggungan 99 tahun dimulai tanggal 10 September 2006 dengan premi sebesar Rp.8.154.000.- per tahun di bayar selama 5 tahun.

Semua syarat-syarat penutupan asuransi, seperti Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ), pemeriksaan kesehatan oleh dokter/klinik/laboratorium yang ditunjuk Penanggung telah dipenuhi Tertanggung.

Pada saat polis baru berjalan 13 bulan 9 hari Tertanggung meninggal dunia di rumah dengan tidak sempat dibawa ke dokter sebelumnya. Jenazah kemudian dikremasikan di Krematorium Nirwana, Bekasi.

Tuntutan Ahli Waris
Ahli waris menuntut Penanggung membayar manfaat polis sebesar Rp.150.000.000 dengan sebelumnya memenuhi syarat-syarat pengajuan klaim yang telah ditetapkan Penanggung seperti yang diatur dalam Ketentuan Umum polis pasal 11 ayat 1.2.

Tanggapan Penanggung
Penanggung menolak membayar klaim dengan alasan, setelah dilakukan penelitian oleh Penanggung diketahui bahwa pada saat pangajuan SPAJ telah terjadi misrepresentasi yang bersifat material. Hal ini didasarkan pada pasal 251 KUHD serta pasal yang terkait dalam polis.

Mediasi
Dalam proses mediasi para pihak mengemukakan alasan-alasan mereka sbb :

Ahli Waris menyatakan bahwa:

  1. SPAJ diisi oleh Agen Penanggung sendiri dan calon Tertanggung hanya menandatanganinya saja.
  2. Dari hasil pemeriksaan kesehatan yang diminta oleh Penanggung terhadap calon Tertanggung menunjukkan hasil yang normal, oleh karenanya polis telah diterbitkan dengan kondisi standard borderline.
  3. Ia tidak dapat menerima bahwa dalam proses pengajuan SPAJ kesalahan ditimpakan sepenuhnya (100%) kepada Calon Tertanggung/ Pemegang polis karena Penanggung juga telah melakukan kesalahan dengan tidak meminta informasi secara lengkap kepada calon Tertanggung.
  4. Ia bersedia untuk menerima pembayaran manfaat kurang dari jumlah uang perrtanggugungan polis (50%)

Penanggung menyatakan bahwa :

  1. Dari hasil penelitian yang mereka lakukan didapatkan fakta bahwa Tertanggung sebelum masuk asuransi pernah dirawat/konsultasi ke :
    -RS Siloam, Lippo Karawaci tanggal 10 Desember 2004 dengan diagnosa acute hydrocephalus dan dilakukan CP-Shunt
    -RS Siloam, Lippo Karawaci tanggal 27 April 2005 dengan diagnosa bronshiectasis
    -RS Medistra, Jakarta dirawat tanggal 12 29 Maret 2006 dengan diagnosa brocchopnemonia duplex diserta retentio sputum
    -Kesemua pemeriksaan dan perawatan ini tidak diungkapkan di dalam SPAJ.
  2. Penyakit-penyakit tsb tidak dapat dideteksi oleh tipe pemeriksaan yang telah dipersyaratkan Penanggung tetapi hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan khusus seandainya Tertanggung telah mengungkapkannya.
  3. Berdasarkan hal-hal tsb, Penanggung berkesimpulan bahwa Tertanggung telah terbukti beriktikad tidak baik dan melakukan misrepresentasi (non disclosure of facts).
  4. Dengan terbuktinya misrepresentasi tsb, Penanggung telah melakukan reunderwriting (seleksi ulang penerimaan asuransi) untuk menentukan materialitasnya misrepresentasi. Hasilnya ialah apabila fakta perawatan tsb diketahui sebelumnya oleh Penanggung niscaya pertanggungan telah tidak diterbitkan dengan syarat-syarat yang sama. Dengan demikian telah terbukti bahwa misrepresentasi yang telah terjadi bersifat material.
  5. berdasarkan fakta tsb dan pasal 251 KUHD, Ketentuan Umum polis pasal 2 ayat 3, SPJ bagian G, Penanggung menolak klaim yang diajukan Ahli Waris.

Karena tidak tercapai kesepakatan dalam proses mediasi, maka para pihak sepakat untuk meneruskan kasus ini ke jenjang Ajudikasi.

Ajudikasi
Majelis Ajudikasi setelah mempertibangkan semua fakta yang ada menetapkan bahwa :

1. Keputusan Penanggung menolak klaim Ahli Waris telah benar.
2. Premi pertanggungan sebesar Rp.8.154.000 yang telah dibayar Tertanggung dikembalikan Penanggung kepada Ahli Waris.

Pembelajaran
Calon Tertanggung:

  1. Bacalah dan tulislah sendiri jawaban aplikasi (SPAJ) dengan jujur dan benar sesuai kenyataan dan fakta yang ada.
  2. Walaupun Agen asuransi yang mengisi jawaban aplikasi (SPAJ), bacalah dan pastikan jawabannya benar sesuai kenyataan, sebab sebagai penandatangan anda bertanggung jawab atas kebenaran semua data dan informasi yang disampaikan dalam SPAJ.
  3. Ikuti dan penuhi semua permintaan perusahaan asuransi berkaitan dengan kelengkapan data dan informasi atas polis yang dibeli seperti Medical Check Up dan surat-surat lainnya yang diperlukan untuk itu.

Penanggung :

  1. Manager unit (atasan agen) sebagai investigator tutupan baru, dalam memeriksakan kesehatan calon tertanggung, wajib menemani calon Tertanggung guna meyakinkan apakah benar-benar calon Tertanggung yang dicek kesehatannya. Pada umumnya petugas pengecek kesehatan tidak memeriksa identitas orang yang diperiksa kesehatannya.
  2. Setiap agen asuransi wajib memiliki Lisensi Keagenan Asuransi
  3. Semua agen harus dilatih secara berkesinambungan.
  4. Jika agen telah berhasil melakukan penjualan, maka atasan agen (Manajer Unit) dianjurkan melakukan investigasi untuk meyakini kebenaran data dan informasi yang diterima. Jika perlu langsung menemui Calon Tertanggung tersebut, artinya atasan Agen harus turut bertanggung jawab atas pekerjaan anak buahnya.
  5. Dianjurkan agar Penanggung senantiasa membuat surat pemberitahuan pada saat mengirimkan polis kepada Tertanggung agar ia membaca isi polis dengan saksama dan menghubungi Penanggung bila ada hal-hal yang tidak sesuai dengan keinginannya. Jika dalam waktu 14 hari sejak polis diterima, tidak ada keberatan dari Tertanggung maka Tertanggung dianggap telah menyetujui semua isi polis tsb.

Sumber: http://www.bmai.or.id

Prosedur Mengajukan Ganti Rugi / Klaim Asuransi Kendaraan Bermotor

Banyak orang berpikir bahwa mengurus asuransi itu repot, berbelit-belit, lama dan lain-lain. Semoga petunjuk ini dapat membantu dalam penguran klaim asuransi kendaraan bermotor :

  1. Memberitahukan paling lambat 3 x 24 jam setelah kejadian kepada Perusahaan Asuransi atau cabangnya terdekat.
  2. Pengecekan polis apakah polisnya masih berlaku atau premi telah dibayar
  3. Survey kerusakan oleh petugas asuransi.
  4. Mengecek resiko yang dijamin dalam polis dengan kejadian klaim apakah masuk dalam jaminan atau tidak.
  5. Mengisi formulir klaim yang disediakan Perusahaan Asuransi.
  6. Perusahaan Asuransi berwenang menunjuk bengkel untuk memperbaikinya, namun pada prakteknya tidak tertutup kemungkinan Tertanggung mengusulkan bengkel lain. Ada juga perusahaan asuransi mengambil cara tender dengan memilih biaya termurah.
  7. Tertanggung melengkapi dokumen klaim antara lain:
    – Formulir laporan kerugian yang telah diisi, ditandatangani.
    – Berita Acara dari Kepolisian/yang berwajib tentang kejadian kecelakaan.
    – Hal ini terutama untuk meneliti kedudukan atau posisi terhadap pihak ketiga.
  8. Pengajuan biaya perbaikan dari bengkel.
  9. Kuitansi biaya perbaikan.

Prosedur Mengajukan Ganti Rugi Asuransi Kebakaran

Berdasarkan azas Indemnity, asuransi hanya dapat menempatkan kembali Tertanggung yang telah mengalami musibah kepada keadaan finansial sesaat sebelum terjadinya musibah tersebut.

Jadi Tertanggung tidak dibenarkan mencari atau mendapat keuntungan dari klaim asuransi.

Adapun prosedurnya apabila terjadi kerugian, Tertanggung harus segera memberitahukan kepada pihak Penanggung tentang kejadian musibah yang dialami dan selanjutnya, dan selanjutnya memberi keterangan tertulis tentang hal ihwal yang diketahui mengenai kejadian kerugian.

Dokumen yang harus dilakukan dan dilengkapi untuk pengajuan suatu tuntutan/klaim asuransi kebakaran antara lain :

Pemberitahuan
Anda harus segera melaporkan kejadian kepada Penanggung (pihak asuransi). Laporan pendahuluan ini bisa disampaikan secara lisan atau surat, teleks, faksimili, dan lain-lain.

Laporan kerugian
Selanjutnya Anda harus mengisi laporan / keterangan tertulis yang memuat hal-ikhwal yang Anda ketahui mengenai kerugian / kerusakan yang diakibatkan oleh peristiwa tersebut, dan blanko tersebut disiapkan oleh Penanggung (Perusahaan Asuransi).

  1. Tempat, tanggal, dan waktu terjadinya kebakaran / kerusakan
  2. Sebab-sebab kebakaran / kerusakan
  3. Besarnya kerugian menurut taksiran tertanggung yang dilengkapi dengan segala sesuatu yang terbakar, musnah, hilang, rusak dan terselamatkan
  4. Informasi lainnya yang menurut tertanggung perlu disampaikan kepada pihak asuransi

Dokumen pendukung klaim
Tertanggung harus menyerahkan dokumen pendukung klaim kepada penanggung, misanya buku-buku catatan, foto-foto kerugian, laporan dari BMG, dan sebagainya

Penelitian Polis
Setelah menerima pemberitahuan adanya kerugian, penanggung akan melakukan penelitian mengenai keabsahan (validitas) polis, yaitu:

  1. Apakah penanggung memiliki kepentingan atas obyek yang mengalami kebakaran / kerusakan
  2. Apakah kebakaran / kerusakan terjadi dalam masa waktu pertanggungan
  3. Apakah premi telah dilunasi / dibayar

Penelitian Klaim
Apabila validitas polis telah terkonfirmasi, selanjutnya penanggung akan melakukan pemeriksaan / penelitian di lapangan untuk mengetahui:

  1. Penyebab terjadinya kebakaran / kerusakan
  2. Tempat terjadinya kebakaran / kerusakan
  3. Jumlah kerugian yang dialami (taksiran)
  4. Jumlah harga sisa dari bangunan / barang / mesin yang tidak terbakar / rusak (taksiran)
  5. Jika Anda kebetulan berada di tempat pada saat terjadinya peristiwa, maka Anda wajib:
  6. Menyelamatkan dan menjaga harta benda yang dipertanggungkan dan atau kepentingan yang dipertanggungkan, serta mengijinkan orang lain menyelamatkan dan menjaga harta benda dan atau kepentingan tersebut.
  7. Memberikan bantuan sepenuhnya kepada pihak asuransi atau wakilnya atau pihak lain yang ditunjuknya untuk melakukan penelitian atas kerugian dan kerusakan yang terjadi.
  8. Menjaga keselamatan harta benda dan atau kepentingan yang dipertanggungkan yang masih bernilai.

Penunjukan Loss Adjuster
Dari hasil survei akan diketahui apakah klaim merupakan kasus sederhana atau rumit. Bila sederhana, maka klaim akan ditangani sendiri oleh perusahaan, tetapi jika rumit atau jumlahnya cukup besar atau penanganan klaim akan memakan waktu lama, maka claim assessment diserahkan kepada Loss Adjuster yang ditunjuk oleh penanggung dengan pemberitahuan kepada tertanggung.

Baik untuk kasus klaim yang ditangani sendiri maupun oleh Loss Adjuster, tertanggung harus tetap menyediakan dokumen-dokumen pendukung klaim. Tahap selanjutnya adalah penanggung mempelajari laporan dari Loss Adjuster.

Penyampaian
Dari proses penanganan klaim baik oleh penanggung sendiri maupun Loss Adjuster, akan diketahui validitas klaim. Dalam hal klaim dianggap valid, penanggung akan memberitahukan kepada tertanggung jumlah ganti rugi yang dibayar atau yang menjadi tanggung jawab penanggung. Tetapi bila klaim dinyatakan invalid, maka penanggung akan memberitahukan kepada tertanggung bahwa klaim ditolak disertai alasannya.

Jika jumlah ganti rugi yang dibayarkan tidak disepakati oleh tertanggung, maka tertanggung berhak menunjuk Loss Accessor untuk menilai ulang kerugian tersebut.

Penyelesaian
Setelah dicapai kesepakatan mengenai jumlah ganti rugi, pihak penanggung akan mempersiapkan pembayaran klaim. Penanggung akan melaksanakan pembayaran ganti rugi selambat-lambatnya sesuai dengan tenggang waktu yang telah ditetapkan.

Klausul Ko-Asuransi : Bolehkan members berbeda pendapat dengan leader dalam hal klaim ?

Seorang broker menceritakan bahwa ia mempunyai sebuah kasus klaim atas polis yang menjamin secara Ko-asuransi. Dua dari lima Co-Insurersnya telah menyetujui klaim yang diajukan Tertanggung, akan tetapi mereka tidak dapat melaksanakan pembayaran klaim tersebut karena leader berpendapat lain.

Pada umumnya sebuah obyek dipertanggungkan secara ko-asuransi karena pertimbangan terhadap berbagai faktor, antara lain :

  1. Jumlah pertanggungan yang terlampau besar sehingga Tertanggung merasa perlu menyebarkan risikonya secara langsung kepada beberapa perusahaan asuransi yang dipercaya.
  2. Pembinaan hubungan bisnis yang saling menguntungkan antara Tertanggung dan para Penanggung.
  3. Peningkatan pendapatan retensi premi di dalam negeri
  4. Pemenuhan rasa keadilan Tertanggung kepada para Penanggung
  5. Alasan-alasan politis komersil lainnya.

Diketahui bahwa ada rupa-rupa versi klausul ko-asuransi yang beredar di pasar asuransi umum Indonesia saat ini. Semuanya adalah turunan dari versi asli yang telah ditambah dan/atau diubah oleh para underwriter atau broker. Modifikasi yang dilakukan sedemikian rupa sehingga berakibat hekekat utama dari penjaminan secara ko-asuransi menjadi kabur dan mungkin berubah dari tujuannya.

Di bawah ini kita kutip salah satu Klausul Ko-asuransi yang lazim digunakan di pasar asuransi umum Indonesia dewasa ini :

Co-insurance Clause

  1. Being co-insurers, the under mentioned insurance companies, shall each for themselves and not one for the others, severally and independently have the rights and assume the liabilities in proportion to their shares as mentioned below.
  2. PT XYZ as the representative of the co-insurers shall attend to all matters connected with this co-insurance including collection of insurance premiums and coordination of claims.
  3. Any agreement or decision which may be made between the Insured and PT XYZ in connection with this co-insurance shall be final and binding upon the co-insurers.
  4. Any notice that my be given by the Insured to PT XYZ in writing or otherwise shall be deemed as given to all other co-insurers as well.

Jiwa Klausul Ko-asuransi
Butir 1 menyatakan bahwa sebagai co-insurer, setiap perusahaan asuransi yang disebut dalam klausul ini, akan masing-masing untuk dirinya sendiri dan bukan yang satu untuk yang lainnya, secara terpisah dan mandiri mempunyai hak dan memikul kewajibannya secara proporsi sesuai saham mereka seperti yang tertera dalam klausul ini.

Sesungguhnya butir 1 inilah bentuk asli klausul ko-asuransi yang digunakan oleh pasar di Indonesia pada akhir tahun enampuluhan dan merupakan cikal-bakal dari klausul-klausul ko-asuransi yang digunakan saat ini. Inilah jiwa dan hakekat dari seluruh perjanjian ko-asuransi yaitu. bahwa setiap co-insurer secara sendiri-sendiri dan tidak tergantung pada co-insurer yang lain akan memikul tanggung jawabnya secara proporsi sesuai sahamnya.

Pertimbangan efisiensi
Dalam perkembangannya, berdasarkan pertimbangan efisiensi saat itu, para broker, dengan persetujuan para underwriters telah mengubahnya dengan menambahkan butir-butir 2, 3 dan 4.

Di kala itu teknologi telekomunikasi masih sangat terbatas. Komunikasi melalui telpon masih manual dan sulit mendapat sambungan dengan cepat. Faximile apalagi Email adalah benda-benda yang belum dikenal. Yang ada hanyalah komunikasi melalui telegram dan telex yang juga lamban karena menggunakan line telepon.

Oleh karena itu dirasa perlu untuk menciptakan ketentuan-ketentuan tambahan dengan maksud untuk mempermudah dan menyederhanakan proses kerja. Butir 2 bertujuan untuk menetapkan sebuah perusahaan asuransi yang akan bertindak sebagai perwakilan (reperesentative) para co-insurer yang berfungsi untuk memberi perhatian terhadap (attend to, take care, serve, pay attention, see, look, hang) semua permasalahan yang berkaitan dengan ko-asuransi ini. Termasuk dalam tugas leader adalah penagihan premi asuransi dan koordinasi klaim. Patut dicamkan bahwa fungsi leader ketika terjadi klaim hanyalah berkoordinasi dengan para member dan bukan membuat keputusan untuk para member, Para member secara sendiri-sendiri dan terpisah akan menetapkan apakah ia bertanggung jawab sesuai kondisi polis atau tidak.

Penagihan premi oleh leader untuk kemudian dibayarkan kepada member, dewasa ini pun, ternyata tidaklah praktis. Tidakkah sebaiknya para member menagih langsung kepada Tertanggung atau broker, karena mereka tentu mempunyai transaksi lain di luar polis ko-asuransi ini? Yang pasti adalah mata rantai prosedur menjadi lebih sedikit.

Butir 3 menetapkan bahwa setiap kesepakatan atau keputusan yang dibuat antara Tertanggung dengan leader sehubungan dengan ko-asuransi ini tidak dapat diubah dan mengikat semua co-insurer. Kesepakatan atau keputusan yang dibuat oleh leader di sini hanyalah mengenai hal-hal lain di luar klaim, karena untuk klaim ia hanya bertindak sebagai koordinator dan tidak sebagai pembuat keputusan atas nama para member.

Oleh karenanya, mengingat setiap co-insurer mempunyai kebijakan underwriting dan pengelolaan risiko yang berbeda-beda, maka seorang leader wajib meminta persetujuan dari para member sebelum sesuatu keputusan atau kesepakatan dibuat dengan Tertanggung. Jika, seandainya seorang Tertanggung meminta kepada leader untuk menaikkan jumlah harga pertanggungan atau meminta meperluas jaminannya dengan suatu risiko tambahan maka persetujuan dari para member harus didapat terlebih dahulu. Para member mungkin saja mempunyai kapasitas reasuransi yang terbatas atau mempunyai kebijakan untuk tidak menjamin suatu risiko tertentu.

Butir 4 Setiap pemberitahuan dari Tertanggung kepada leader baik secara tertulis maupun tidak, dianggap telah diberitahukan kepada para member juga. Sekali lagi, ketentuan ini bertujuan untuk mengurangi pekerjaan Tertanggung atau broker. Pada kenyataannya, dewasa ini, komunikasi langsung dengan masing-masing member malahan lebih efisien dan efektif.

Kesimpulan & Saran
Dengan adanya tingkat kemajuan teknologi komunikasi yang berkembang amat pesat dewasa ini, alasan-alasan efisiensi yang mengemuka pada awal tahun tujuhpuluhan tidak lagi relevan saat ini.. Oleh karenanya, butir 2,3 dan 4 dari klausul ko-asuransi yang digunakan secara bervariasi di pasar asuransi umum saat ini hendaknya ditanggalkan sehingga dengan demikian klausul ko-asuransi yang akan berlaku hanyalah rumusan butir 1 dari Co-insurance Clause tersebut diatas yang adalah jiwa dan hakekat dari penjaminan secara ko-asuransi.

EACH FOR THEMSELVES AND NOT ONE FOR THE OTHERS. SEVERALLY AND INDEPENDENTLY

Sengketa Klaim Asuransi Jiwa (1)

Duduk masalahnya
Seorang Tertanggung berumur 46 tahun yang bekerja di sebuah satu perusahaan patungan bersengketa dengan sebuah Perusahaan Asuransi Jiwa (Penanggung) tentang klaim atas polis asuransi kesehatan perorangan yang dibelinya melalui Agen Asuransi Jiwa tersebut.

Polis Asuransi Kesehatan yang yang dimilkinya menjamin semua biaya pengobatan baik dengan cara rawat-jalan maupun rawat-inap dengan limit Rp.50 juta setiap peristiwa dan selama setahun jangka waktu asuransi.

Biaya operasi juga dijamin kecuali operasi yang dilakukan dengan sistim pembiusan lokal.

Dalam masa asuransi, Tertanggung dirawat-inap di rumah sakit untuk operasi benjolan yang tumbuh di sekitar lehernya yang dapat berdampak pada terganggunya syaraf pita suara.

Total biaya rumah sakit yang dibebankan kepada Tertanggung adalah sebesar Rp.17.200.000.-
Penanggung mengakui klaim Tertanggung dan bersedia membayar sebesar Rp.4.700.000 saja tetapi menolak membayar sisanya karena biaya sisa tersebut adalah biaya operasi yang dilakukan dengan menggunakan sistim pembiusan lokal.

Tanggapan Tertanggung

  1. Tertanggung amat kecewa dengan cara penyelesain klaim ini oleh Penanggung karena Tertanggung sangat percaya sekali dan memegang teguh penjelasan dan janji-janji Agen Penanggung pada saat awal ketika polis asuransi ini ditawarkan kepadanya..
  2. Sedemikian percayanya ia kepada Agen Asuransi tersebut sehingga aplikasi atau Surat Permintaan Asuransi (SPA) yang jawaban atas pertanyaan-pertanyaannya diisi oleh Agen Asuransi, ditandatanganinya saja tanpa memperhatikan kebenaran dan kelengkapan atas jawaban dan keterangan yang harus diungkapkannya itu.
  3. Tertanggung juga telah melakukan hal ini karena, menurut pendapatnya, pertanyaan dan informasi yang dibutuhkan perusahaan asuransi, sangat banyak, rumit dan susah dipahami.
  4. Tertanggung juga mengakui bahwa atas dasar kepercayaannya kepada Agen Penangggung, ia tidak membaca syarat-syarat dan ketentuan polis.
  5. Sebelum menjalani operasi ini Tertanggung telah menanyakan kepada Agen Penanggung apakah biaya yang timbul dari operasi ini dijamin oleh polis yang dimilikinya yang oleh Agen Penanggung dijawab YA.

Mediasi
Tertanggung mengakui kekurangannya bahwa ia tidak pernah membaca isi polis yang dimilikinya karena sangat percaya akan penjelasan si Agen Asuransi.

Penanggung mengakui bahwa agennya mungkin saja telah menjelaskan produk asuransi terbatas hanya pada manfaat produk yang dipasarkan berikut besaran preminya, dan tidak secara rinci menjelaskan syarat-syarat dan ketentuan lainnya dari polis.

Bagaimanapun juga polis adalah kontrak yang dengan jelas menguraikan semua syarat dan ketentuan, pengecualian, hak dan kewajiban masing-masing pihak. Polis secara tegas menyatakan bahwa biaya operasi yang dilakukan dengan sistem anastesi lokal tidak ditanggung, kecuali anastesi total.

Penanggung telah meminta perhatian Tertanggung dengan melampirkan sebuah Pemberitahuan pada polis yang isinya meminta Tertanggung mempelajari isi polis dengan seksama dan apabila dalam waktu 14 hari polis tidak dikembalikan maka Tertanggung dianggap telah menyetujui semua isi polis itu.

Para pihak bersepakat bahwa Tertanggung dapat menerima keputusan Penanggung untuk hanya membayar klaim perawatan dan pengobatan dan tidak membayar biaya operasi karena benar-benar dikecualikan.

Pembelajaran
Pelajaran apa yang dapat diambil dari pengalaman ini :

  1. Penanggung harus memastikan bahwa para agennya, yang adalah bagian dari dirinya, bekerja secara profesinal.
  2. Penanggung harus memberikan pelatihan yang memadai kepada Agennya secara terus menerus, karena sebagian besar masyarakat masih awam dengan hal ikhwal perasuransian, sehingga apa yang dikatakan atau yang dipresentasikan akan dijadikan sebagai pegangan konsumen atau nasabah asuransi.
  3. Agen Penanggung harus sungguh-sungguh menguasai isi dari produk asuransi yang ditawarkannya.
  4. Agen Penanggung senantiasa harus memperkaya diri dengan pengetahuan asuransi.
  5. Agen Penanggung harus rela meyediakan waktu yang cukup untuk menjelaskan isi produk yang dijual, kendati calon tertanggung terlihat bosan.
  6. Tertanggung patut menyediakan waktu dan mendengarkan dengan baik penjelasan Agen Penanggung.
  7. Tertanggung layak mempercayai apa yang dikatakan Agen tetapi harus dicek silang dengan apa yang tertera di dalam dokumen tertulis yaitu Surat Permintaan Asuransi dan Polis Asuransi.
  8. Tertanggung wajib membaca dan memastikan kebenaran jawaban atas semua pertanyaan yang diberikan sebelum Surat Permintaan Asuransi ditanda-tangani, terutama jika jawaban-jawaban itu ditulis oleh Agen Penanggung. Bagaimanapun juga Tertanggung sendirilah yang akan bertanggung jawab tentang kebenaran jawabannya.
  9. Tertanggung sebagai nasabah yang baik wajib membaca isi polis karena polis merupakan dasar dari kontrak asuransi. Bacalah dalam batas waktu yang diberikan (14 hari) dan jika ada hal yang tidak sesuai dengan keinginan anda atau ada yang tidak/kurang dipahami, kunjungilah Penanggung untuk membicarakannya hingga tercapai kesamaan persepsi.

Sumber : http://www.bmai.or.id